文/戴郁玲 中華聯合財產保險股份有限公司湖南分公司
隨著人口老齡化趨勢加劇，人民群眾對醫療保障的需求日漸多樣化、多層次化。在此背景下，城市定制化普惠型商業醫療保險應運而生，恰到好處地成為基本醫保體系的重要補充。這一創新舉措對于減輕群眾的醫療負擔，有效防止因病致貧、返貧，具有不可小覷的重要意義。
城市定制普惠型商業醫療保險的發展現狀
普惠型商業醫療保險是政府指導、政策支持與商業保險有機融合的產物，旨在為城鄉居民提供更加全面、便捷以及經濟實惠的醫療保障。其核心特征在于具有普惠性、靈活性以及創新性等特點。普惠性是指惠民保強調低門檻、廣覆蓋，不設年齡、職業或健康狀況等投保先決條件，所有參加當地基本醫療保險的被保險人都可投保;靈活性是指允許各地根據本地實際情況，靈活設計保險方案，以滿足不同群體的需求;創新性是指惠民保在產品設計與理賠服務的持續優化上，推出“一站式結算”“直賠服務”等舉措，有效提升理賠效率，切實減輕了患者的經濟負擔。
近年來，國家相繼出臺了《國務院關于推進普惠金融高質量發展的實施意見》《關于平穩有序開展城市定制型商業醫療保險的通知(征求意見稿)》等，明確提出要發展普惠型商業醫療保險，以滿足人民群眾的健康保障需求。此外，隨著人口老齡化加劇和居民健康意識的提升，人們對醫療保障的需求呈現多樣化的趨勢。商業保險在此背景下逐漸發力，而惠民保作為基本醫療保險的補充，能有效滿足居民在醫療費用方面的多層次需求。其低參保門檻的設計，使得許多難以被傳統商業醫療保險覆蓋的人群，也能夠獲得醫療保障。同時，其保費較低，但提供的保障內容卻相對全面，這大大降低了居民的參保負擔。此外，隨著服務模式不斷創新，如提供一站式結算、直賠服務、健康管理服務等，更進一步提升參保人的使用體驗。
截至2023年年底，我國已經成功推出了263款惠民型醫療保險產品，參保人數高達6000萬，保費收入共計超過98億元。例如，2023年5月9日，深圳面向全市醫保參保人推出了“惠民保”，不僅覆蓋醫保目錄外的高額醫療費用、高價自費罕見病特效藥品以及“港澳藥械通”中的部分藥械，還新增5項健康管理服務，實現了保障內容的全方位升級。
城市定制普惠型商業醫療保險存在的短板
參保率低以及存在逆向選擇風險。城市定制普惠型商業醫療保險遭遇的困境在于，它對年輕人、健康人群的吸引力有限，致使參保人群傾向老年人和已患病群體，這種結構不僅加重了賠付負擔，還削弱了產品的可持續性和整體吸引力。低風險人群在首年未獲得賠付后，次年的續保意愿就會明顯減弱;而持續投保的非健康群體如果續保，則可能引發“死亡螺旋”式的財務困境。據相關數據顯示，大部分城市的普惠型商業醫療保險項目的參保率不足15%，且在2022年到2023年期間出現了大幅下降。
實際保障功能尚且不足。首先，惠民保受醫保目錄的限制，其報銷范圍主要局限于醫保目錄內的費用。對于醫保目錄外的費用，通常只有極少部分能夠得到報銷，這導致很多患者仍需承擔高昂的自費費用。其次，該類型保險的報銷比例不高，通常介于50%至80%之間，這意味著即便在報銷范圍內，患者也需要自行承擔較大比例的醫療費用。此外，還存在免賠額設置較高的問題，大部分城市的惠民保免賠額大約為2萬元。這意味著醫保報銷完剩余的費用只有超過這個免賠額，其超出部分才能用惠民保進行報銷，這無疑增加了患者的經濟負擔。
產品同質化嚴重。當前市場上的惠民型商業醫療保險產品趨于同質化，缺乏個性化的設計，這使得部分投保人難以找到最貼合自身需求的產品。同時，一些產品的定價較為粗放，未能充分考慮到不同地區的醫療水平和費用水平差異，這導致在某些地區存在保費過高而保障不足的現象;在另一些地區，則可能出現保費過低而賠付風險過大的情況。
城市定制普惠型商業醫療
保險的發展對策
金融機構與醫保部門合力“搭橋”，助力多層次醫療保障體系建設。首先，政府、保險公司以及第三方機構應形成合力，共創共建普惠保險高質量發展路徑，探索“智慧醫療+商業保險”融合模式，以增強數字化服務、特藥供應以及健康咨詢等核心能力。科技平臺應充分利用線上運營優勢，提升用戶體驗與信任度。同時，政府應出臺相關政策，鼓勵金融機構與醫保部門深化合作，通過稅收優惠、財政補貼以及資金引導等措施，有效降低普惠保險的產品成本，提高其市場競爭力。此外，應加強一體化統籌運營，促進效率與質量雙重提升，鼓勵金融機構、醫保部門、社會組織及企業等多元主體參與普惠保險事業，構建優勢互補、利益共享的合作模式。
數字化賦能流程革新，打造智慧惠民保險生態體系。首先，保險公司應主動與醫療機構、社保部門和互聯網企業等開展跨界合作，攜手構建惠民保險生態體系。通過數據共享、業務協同等方式，深度融合醫療、健康、養老等服務，為客戶提供更加全面、便捷的保險保障服務。其次，應充分利用數字化手段，實現在線投保與簽名，大幅簡化投保流程。同時，還要引入智能推薦系統，根據客戶的個性化需求調整支付模式，有效提升參保率。針對年輕人，提供按病種支付的產品，既能有效緩解基金分配不均，又能遏制過度醫療，同時，還能擴大賠付范圍，使年輕群體和健康群體感受到更多實惠，從而進一步激發其參保熱情。對于老年人，則要遵循醫保“以收定支”的原則，穩定賠付率，從而吸引更多的老年人參保。只需通過手機APP(應用程序)或在線平臺即可輕松提交理賠申請，而保險公司則可以利用智能審核系統快速處理理賠案件。
突破傳統保險各項限制，“三低一寬”策略惠民利民。首先，要打破常規。如今，很多定制普惠型商業醫療保險都不限制參保人的年齡、職業或健康狀況等，只要是基本醫保在參保人員均可投保，有效破解了老年人和既往癥群體難以購買商業醫療保險的難題。其次，強調低保費，通過精進產品設計、降低運營成本，并輔以政府補貼以及差異化定價策略等，讓更多群眾能夠獲得保險保障。此外，還要實現低免賠。例如，重慶渝快保將醫保目錄外自費免賠額設為5000元，院外特藥更是0免賠，且依據醫療費用額度，設置不同的賠付比例，確保即便是小額醫療費用也能得到一定的賠付。同時，還要拓寬保障范圍，不僅涵蓋醫保目錄外自費以及院外自費特藥，更要將多種重特大疾病和罕見病特定自費用藥納入其中，全方位守護民眾健康。
當前，城市定制普惠型商業醫療保險面臨參保率低、實際保障效能有待提高以及產品同質化現象明顯等問題，這些問題都會影響參保人的參保熱情。因此，金融機構、醫保部門等需要合力“搭橋”，同時，還要借助數字化力量，勇于突破各項傳統限制，共同促進普惠保險的可持續發展。
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