文/陶思諭英大泰和財產(chǎn)保險股份有限公司
商業(yè)健康保險賽道一度爆發(fā)出誘人的增長潛力，創(chuàng)業(yè)者和資本的涌入不斷催化出細分領(lǐng)域的“佼佼者”。
商業(yè)健康保險主要保障被保險人的生命健康，確保被保險人發(fā)生意外時能夠得到有效醫(yī)療保障、護理保障、重疾傷殘保障和健康管理保障服務(wù)，以最大限度消解疾病、意外等情況對被保險人可能產(chǎn)生的一系列風險和危害。商業(yè)健康保險總體上強調(diào)對被保險人的日常醫(yī)療費用報銷保障、住院費用保障、誤工費用保障、健康陪護費用保障等。進一步分析商業(yè)健康保險的運營模式，優(yōu)化發(fā)展方向，將為商業(yè)健康保險實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展、推動其完善保障效率、增強發(fā)展韌性和可持續(xù)性提供強大內(nèi)生動力。
商業(yè)健康保險現(xiàn)狀
在保險規(guī)模方面，近年來我國商業(yè)健康保險的發(fā)展規(guī)模不斷擴大。2021年，我國共實現(xiàn)健康保險銷售收入9795億元。2016—2021年，我國健康保險市場年復(fù)合增長率達到19.20%。在健康商業(yè)保險的銷售結(jié)構(gòu)中，互聯(lián)網(wǎng)商業(yè)健康保險銷售占比持續(xù)提升，2021年互聯(lián)網(wǎng)商業(yè)健康保險銷售規(guī)模達551億元，同比增長47%。總體來看，我國商業(yè)健康保險規(guī)模持續(xù)擴大，投保人數(shù)不斷上升，已進入高速發(fā)展通道。
在政策推動方面，近年來我國政府和監(jiān)管部門不斷在政策上進行調(diào)整，持續(xù)推動商業(yè)健康保險快速發(fā)展，提出多項促進社會領(lǐng)域商業(yè)保險發(fā)展的政策舉措。一方面，強化醫(yī)療保險改革，增強商業(yè)保險與醫(yī)療保險對接，強化新型醫(yī)療保障制度和商業(yè)保險之間的融合度。其次，我國政策端不斷鼓勵商業(yè)健康保險向規(guī)模化發(fā)展，對商業(yè)健康險在保障領(lǐng)域、保障分類方面不斷放開管理約束，減免相關(guān)稅收費用，改善商業(yè)健康保險的運營發(fā)展環(huán)境。
在產(chǎn)品開發(fā)端，保險公司為了推動商業(yè)健康保險全面發(fā)展，開發(fā)了基于不同健康狀況的多樣性健康保險品種，擴大業(yè)務(wù)范圍，增強風險預(yù)判能力，實現(xiàn)商業(yè)健康保險多元覆蓋和跨市場發(fā)展。在這一趨勢推動下，保險公司在醫(yī)療保險、疾病保險等方面放寬了保障層次和保障范圍，與醫(yī)療機構(gòu)合作，發(fā)揮醫(yī)療保險補充保障作用，更好地實現(xiàn)了健康保險保障功能。
商業(yè)健康保險運營模式弊端
商業(yè)健康保險產(chǎn)品開發(fā)同質(zhì)化。雖然國內(nèi)險企針對健康狀況分類開發(fā)了許多商業(yè)健康保險產(chǎn)品，但這些產(chǎn)品大多同質(zhì)化特征明顯，主要是針對大病保險、醫(yī)療健康保障保險、意外保障保險幾個品種的產(chǎn)品進行維護和市場開拓。而健康保險在保障領(lǐng)域中，往往只針對特定的大病狀況和疾病分類進行保障，市場上存在的幾乎所有商業(yè)健康保險品種都具有同質(zhì)化的產(chǎn)品分類結(jié)構(gòu)和產(chǎn)品保障范圍。許多商業(yè)健康保險公司也都不對大量特定疾病進行保障，這也限制了商業(yè)健康險的市場推廣。
管理體系不完善。商業(yè)健康保險運營過程中存在健康管理體系不完善的情況，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：
一是商業(yè)健康保險在管理過程中實施的是被保險人被動式的管理模式，消費者仍然無法主動對商業(yè)健康保險的滿意度進行有效的評價反饋。
二是許多商業(yè)健康保險在運營過程中，雖然開辟了保險咨詢通道和健康咨詢平臺，然而受制于時間和空間限制，這些商業(yè)健康保險咨詢平臺和通道無法做到精準化、一對一和24小時不間斷服務(wù)。
保險與醫(yī)療融合難題待解。當前商業(yè)健康保險運營過程中，保險機構(gòu)和醫(yī)療部門之間的全面融合仍然存在難題待解。
一是商業(yè)健康保險機構(gòu)與醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的業(yè)務(wù)合作、信息共享、產(chǎn)品溝通、保障供給不夠全面和有效。由于醫(yī)療機構(gòu)并不直接與商業(yè)健康保險機構(gòu)的賠償事務(wù)進行對接，而保險機構(gòu)也不直接參與醫(yī)療機構(gòu)的救助，導(dǎo)致商業(yè)健康保險產(chǎn)品的保障狀態(tài)和被保險人的治療狀況等無法被雙方全面掌握，影響了商業(yè)健康保險的高效化運作。
二是許多商業(yè)健康保險在運營過程中，僅僅針對大中型城市特定醫(yī)院、特定醫(yī)療門診部門開展保險保障，超出這一范圍之外的健康保險無法得到保障，這不僅限制了商業(yè)健康保險的運營范圍，也會激發(fā)消費者的逆反心理，容易對后續(xù)商業(yè)健康保險續(xù)保帶來阻力。
三是商業(yè)健康保險管理是一個系統(tǒng)化的醫(yī)療保障過程，特別是許多被保險人需要在出院之后參與醫(yī)療護理保障，而這些保障有時需要商業(yè)健康保險公司介入。然而，當前國內(nèi)商業(yè)健康保險機構(gòu)并沒有建立有效的醫(yī)療護理后續(xù)保障介入機制。國外許多商業(yè)健康保險公司都有專門的醫(yī)療護理保健機構(gòu)，專門對被保險客戶進行醫(yī)療護理保障。這一模式在我國商業(yè)健康保險運營管理中尚未大規(guī)模推廣。
商業(yè)健康保險經(jīng)營模式如何優(yōu)化
全面開發(fā)非同質(zhì)化商業(yè)健康保險產(chǎn)品，要擴大商業(yè)健康保險的產(chǎn)品層次，豐富商業(yè)健康保險的產(chǎn)品序列，增強一般性商業(yè)健康保險、單獨性醫(yī)療健康疾病保險的產(chǎn)品開發(fā)，開拓醫(yī)療保險費用、住院津貼保險，增強更多適應(yīng)市場需求、適應(yīng)消費者需求的商業(yè)健康保險品種。做好實地調(diào)研，全面強化消費者的認知調(diào)查和需求調(diào)查，開展更多的保險產(chǎn)品挖掘活動。針對消費者投訴多、負面影響大的商業(yè)健康保險，應(yīng)及時調(diào)整方向，改變銷售策略，甚至停止該產(chǎn)品開發(fā)。增強改良型健康商業(yè)保險，開拓大額疾病保險、慢性疾病保險、特定病種保險的產(chǎn)品設(shè)計與開發(fā)，全面增強商業(yè)健康保險機構(gòu)的健康管理體系優(yōu)化。
全面驅(qū)動健康管理體系優(yōu)化建設(shè)。一是商業(yè)健康保險機構(gòu)要全面改善信息資源平臺建設(shè)效能，增強多元化信息平臺服務(wù)。商業(yè)健康保險機構(gòu)應(yīng)當突破現(xiàn)有信息架構(gòu)，實現(xiàn)多元融合、平臺共享，借助第三方信息資源，開發(fā)建設(shè)新型商業(yè)健康保險經(jīng)營平臺。
二是要全面加強健康管理，通過健康管理、運營和改革，調(diào)研消費者的需求和內(nèi)容，針對消費者的不滿意環(huán)節(jié)主動進行調(diào)整和變革。例如，根據(jù)老年人的身體健康狀況，開發(fā)24小時心理健康咨詢電話，為老年人開展個性化健康咨詢服務(wù)。
全面加強保險機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)有效合作。一是建立信息接口，主動對接醫(yī)療機構(gòu)和保健機構(gòu)，牽手醫(yī)療合作機構(gòu)，實現(xiàn)信息數(shù)據(jù)共享和信息資源共融。對被保險人的報銷手續(xù)、報銷過程、報銷醫(yī)藥費用及控制清單等信息進行數(shù)據(jù)共享，確保商業(yè)健康保險保障能力。二是不斷開發(fā)有第三方接口的特殊群體商業(yè)健康保險服務(wù)產(chǎn)品和要素，通過健康咨詢錄入、健康護理信息收集、健康門診預(yù)約、內(nèi)容共享等，與老年人康養(yǎng)機構(gòu)、醫(yī)療保健機構(gòu)等建立共享合作機制，實現(xiàn)商業(yè)健康保險的追蹤服務(wù)、全面服務(wù)和一條龍服務(wù)。
過去10年，商業(yè)健康保險通過全面的保險產(chǎn)品和管理系統(tǒng)，打造對稱型信息流動機制等走出了高速增長的“黃金時代”，這一系列舉措能夠有效實現(xiàn)商業(yè)健康保險經(jīng)營模式優(yōu)化，推動商業(yè)健康保險發(fā)展，助力完善多層次社會保障體系。
提示:文章內(nèi)容僅供閱讀,不構(gòu)成投資建議,請謹慎對待。投資者據(jù)此操作,風險自擔。
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